Apakah Anda berbicara GKV?
Industri kesehatan sangat kompetitif, sangat diatur – dan hampir memiliki bahasanya sendiri. Oleh karena itu, para pendiri yang ingin memulai dengan sukses di pasar layanan kesehatan tidak hanya harus mengetahui berbagai undang-undang yang relevan, tetapi juga mempelajari jargon industri. Terutama asuransi kesehatan wajib (SHI) – karena dalam sistem ini 70 juta calon pelanggan menunggu perusahaan-perusahaan muda.
Namun antara pasar layanan kesehatan primer dan sekunder, antara prinsip profitabilitas dan kontrak selektif, muncul pertanyaan: Persyaratan manakah yang mutlak diperlukan bagi para pendiri layanan kesehatan? Gambaran.
Panduan bahasa untuk pemula di bidang kesehatan
Bagian I: Kondisi Kerangka
Pasar Layanan Kesehatan Pertama: Ini merupakan inti dari industri perawatan kesehatan dan mencakup perawatan kesehatan klasik. Penawaran dan layanan dari NHS, asuransi kesehatan swasta, dan asuransi perawatan semuanya termasuk dalam pasar ini.
Pasar layanan kesehatan kedua: Pasar layanan kesehatan kedua atau sekunder mencakup semua produk dan layanan yang dibiayai swasta. Istilah kesehatan diartikan cukup luas di sini dan mencakup, selain obat-obatan yang dijual bebas, juga penawaran di bidang kebugaran, kebugaran, dan olahraga.
Peraturan Perundang-undangan Sosial (SGB V dan SBL XI): GKV diatur dalam buku kelima Kitab Undang-undang Hukum Sosial (SGB V), undang-undang asuransi asuhan keperawatan dalam buku kesebelas Kitab Undang-undang Sosial (SGB XI). Ini diselenggarakan sebagai masyarakat solidaritas dan mempunyai tugas memulihkan, memelihara atau meningkatkan kesehatan tertanggung. SBL mengatur antara lain layanan yang diberikan oleh asuransi kesehatan wajib dan juga hubungan dengan penyedia layanan.
Perawatan standar: Perawatan standar mencakup layanan yang harus ditawarkan oleh semua perusahaan asuransi kesehatan wajib melalui perjanjian bersama dan oleh karena itu setiap orang yang memiliki asuransi kesehatan wajib dapat memperoleh manfaatnya.
Pemesanan dokter: Layanan medis pada dasarnya hanya dapat diberikan oleh dokter yang mempunyai izin atau setidaknya harus atas resep mereka (pengecualian adalah tindakan pencegahan). Bagi para pendiri yang, misalnya, menawarkan aplikasi untuk mengobati suatu kondisi medis, hal ini berarti bahwa dokter mungkin harus “meresepkan” aplikasi ini terlebih dahulu agar perusahaan asuransi kesehatan dapat membayar atau mensubsidinya.
Persyaratan efisiensi ekonomi (§ 12 SGB V): Perusahaan asuransi kesehatan wajib secara hukum berkewajiban untuk menggunakan uang tertanggungnya secara ekonomi. Jika suatu penawaran jauh lebih mahal daripada layanan serupa yang sudah ada, namun tidak memberikan hasil yang lebih baik, perusahaan asuransi kesehatan tidak diperbolehkan menawarkannya kepada tertanggung asuransinya. Artinya manfaat suatu jasa harus selalu dibuktikan, misalnya melalui kajian ilmiah.
Alat kesehatan: Misalnya, produk atau layanan dari pendiri yang mendukung pengobatan atau mempromosikan kepatuhan pengobatan harus diklasifikasikan sebagai perangkat medis dengan sertifikasi CE. Karena peraturan perangkat medis UE yang baru akan diwajibkan bagi semua perusahaan mulai Mei 2020 dan akan berdampak pada klasifikasi perangkat medis, para pendiri harus mengetahui hal ini sejak dini, karena sertifikasi memerlukan waktu.
Bagian II: Pemain yang Relevan
Penyedia layanan: Dalam sistem layanan kesehatan, penyedia layanan adalah mereka yang menawarkan layanan dalam kerangka asuransi kesehatan wajib. Selain dokter, rumah sakit, dan apotek, hal ini juga mencakup, misalnya, bidan dan terapis okupasi, yang sebagian besar terorganisasi dalam asosiasi di tingkat federal atau negara bagian.
Pembayar: Dalam sistem layanan kesehatan, sebagian besar mengacu pada perusahaan asuransi kesehatan wajib atau swasta yang menanggung biaya layanan yang diberikan oleh tertanggungnya. Sumber biaya lainnya mencakup, misalnya, asuransi kecelakaan.
Komite Gabungan Federal (G-BA): “Komite Gabungan Federal (G-BA) adalah badan pengambil keputusan tertinggi untuk administrasi mandiri bersama dalam sistem layanan kesehatan Jerman. Undang-undang ini menentukan dalam bentuk pedoman layanan medis mana yang dapat diklaim oleh sekitar 73 juta orang yang memiliki asuransi kesehatan wajib. (…) Di Jerman, badan legislatif mengambil keputusan mendasar mengenai hak atas manfaat bagi mereka yang memiliki asuransi kesehatan wajib. Badan legislatif mempercayakan G-BA sebagai badan tertinggi pemerintahan mandiri bersama dengan tugas menentukan apa yang disebut katalog layanan perusahaan asuransi kesehatan sesuai dengan pengetahuan medis yang diakui secara umum.”¹
Kantor Asuransi Federal (BVA): “Kantor Asuransi Federal melakukan pengawasan hukum terhadap penyedia federal langsung dari asuransi kesehatan wajib dan asuransi perawatan sosial jangka panjang. Dana asuransi kesehatan dan perawatan yang wilayah tanggung jawabnya meluas ke lebih dari tiga negara bagian federal adalah perusahaan asuransi kesehatan dan perawatan yang secara langsung bersifat federal.”² Dana ini juga memeriksa apakah perusahaan asuransi kesehatan menurut undang-undang mematuhi undang-undang.
Pusat Pengujian Pencegahan Pusat (ZPP): Hal ini penting bagi semua pendiri yang memiliki penawaran pencegahan – karena di sini ZPP memeriksa apakah penawaran tersebut dapat diambil alih oleh perusahaan asuransi kesehatan sebagai bagian dari Panduan Pencegahan. Sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan terlibat dalam ZPP.
Bagian III: Hal-hal yang perlu diketahui bagi pemula
Dasar hukum diperlukan untuk setiap layanan yang diberikan oleh Pelayanan Kesehatan. Inilah yang paling relevan:
Kinerja undang-undang: Pelayanan hukum adalah pelayanan yang dapat diberikan oleh perusahaan asuransi kesehatan di luar pelayanan yang ditetapkan secara hukum dalam kerangka anggaran dasar sesuai dengan Pasal 11 (6) SBL V. Hal ini mendorong persaingan antar perusahaan asuransi kesehatan. Dengan Undang-Undang tentang Struktur Penyediaan Asuransi Kesehatan Wajib, cakupan layanan wajib hukum semakin terbuka: Layanan di bidang perawatan di rumah, tindakan rehabilitasi dan bantuan, misalnya, kini dapat ditawarkan sebagai layanan hukum tambahan.
Kontrak selektif: Kontrak selektif menurut Pasal 140 a SBL V merupakan mitra dari kesepakatan bersama, yaitu kontrak perorangan yang dibuat oleh perusahaan asuransi kesehatan dengan penyedia jasa. Misalnya, dokter atau produsen peralatan medis dapat menegosiasikan persyaratan kontrak individual dengan perusahaan asuransi kesehatan. Oleh karena itu, kontrak selektif memberikan fleksibilitas yang tidak dapat ditawarkan oleh kontrak kolektif.
Proyek model: Dengan reformasi layanan kesehatan tahun 1997, Pasal 63 ff SBL V menciptakan kerangka hukum bagi pasar layanan kesehatan untuk pengembangan layanan lebih lanjut. Hal ini memberikan peluang bagi perusahaan asuransi kesehatan dan penyedia layanan untuk menguji pengobatan dan layanan baru, serta bentuk kompensasi baru. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kualitas dan efektivitas biaya perawatan. Sebuah proyek percontohan selalu dikaitkan dengan evaluasi eksternal yang ekstensif.
Layanan komplementer untuk rehabilitasi: Pelayanan sebagai bagian pengobatan yang berfungsi untuk menjamin tujuan pengobatan atau rehabilitasi. Dasarnya adalah Pasal 43 SBL V. Pasien biasanya menderita penyakit kronis atau cacat. Tindakan tersebut harus ditentukan oleh dokter yang merawat.
Dana Inovasi dan Komite Inovasi di Komite Gabungan Federal: Jalan lain menuju kesuksesan bagi startup kesehatan adalah melalui Dana Inovasi dari Komite Gabungan Federal. Jika perusahaan-perusahaan baru berhasil didukung oleh Dana Inovasi, mereka pada akhirnya mungkin akan menembus sistem asuransi kesehatan standar. Yang penting di sini adalah mitra yang kuat dari bidang penyedia layanan dan perusahaan asuransi kesehatan serta evaluasi ekstensif terkait.