Aturan dalam permainan ini sederhana: semakin akurat diagnosis dokter, semakin besar peluang bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk menerima lebih banyak uang dari dana kesehatan masyarakat. Khusus untuk penyakit kronis yang sangat spesifik (misalnya diabetes) Barmer, AOK dan Kie menerima semacam bonus melalui apa yang disebut pemerataan struktur risiko (RSA).

Dari sudut pandang perusahaan asuransi kesehatan, sangat menjengkelkan bila dokter mengkodekan diagnosis mereka terlalu umum. Misalnya, jika dokter menulis “I25.9” untuk “penyakit jantung iskemik kronis yang tidak dijelaskan” dan bukan I25.5 untuk “kardiomiopati iskemik” di tagihan pasien. Digit terakhir dalam kode bisa berarti banyak uang.

Meskipun ada larangan, perusahaan asuransi kesehatan berusaha memberikan diagnosis yang menguntungkan mereka. Menurut informasi dari Business Insider, AOK membayar, misalnya, Asosiasi Dokter Asuransi Kesehatan Wajib Saxony (KV Sachsen) untuk meminta dokter mengubah kode diagnosis. Surat-surat tersebut (tersedia dari BI) berbunyi: “Diagnosis berkode (…) terlalu tidak spesifik. Silakan periksa apakah dokumentasi spesifik (…) dimungkinkan.”

Surat ekstensif KV Sachsen berisi data pasien dan saran diagnostik. “Saya melihat ini sebagai pelanggaran terang-terangan terhadap nilai berharga kebebasan medis dan melihat surat-surat ini sebagai paksaan dan ajakan untuk melakukan penipuan,” kata seorang dokter yang tidak mau disebutkan namanya, kata seorang dokter yang terkena dampak. “Kemandirian harus dan tetap menjadi elemen penentu praktik medis.” Perlu diperhatikan: Hanya pasien yang menjadi anggota AOK Plus yang terdaftar.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Business Insider, AOK menginstruksikan KV Sachsen untuk mempengaruhi para dokter sehingga kode diagnosis untuk penyakit yang relevan dengan RSA “ditentukan”. Hal itu diminta oleh CEO KV Sachsen, dr. Klaus Heckemann: “Latar belakang prosedur ini adalah perjanjian administratif yang dibuat dengan AOK PLUS, yang mana KV Sachsen tidak memperoleh keuntungan finansial, hanya biaya administrasi yang dihasilkan dibiayai oleh AOK PLUS dan tidak ada kompensasi.”

Bos KV: Diagnosisnya tidak boleh diubah secara surut tetapi untuk masa depan

Menurut Heckemann, permintaan tersebut tidak boleh dipahami sebagai mengharuskan dokter untuk mengubah diagnosis secara surut. “Penyediaan file memungkinkan dokter menentukan diagnosis di masa depan,” kata bos KV. Apalagi, tidak ada konsekuensi jika dokter menuruti permintaan tersebut atau tidak. “Kami percaya bahwa permintaan pengkodean yang prospektif dan tepat tanpa memberikan keuntungan finansial bagi dokter adalah hal yang dibenarkan dan sesuai hukum. Heckemann tidak merahasiakan bahwa motifnya adalah AOC ingin mendapatkan lebih banyak uang dari RSA dengan diagnostik yang dimaksudkan. perubahan.

Namun, di masa lalu, Kantor Federal untuk Jaminan Sosial (BAS) yang bertanggung jawab telah berulang kali menekankan bahwa perusahaan asuransi kesehatan harus menahan diri untuk tidak mempengaruhi pengkodean diagnosis dengan cara apa pun. Pihak berwenang menekankan bahwa memaksimalkan pendapatan dengan mengorbankan perusahaan asuransi kesehatan lainnya tidak boleh menjadi kekuatan pendorong di balik bisnis perusahaan asuransi kesehatan. Proses yang terkait dengan RSA akan diperiksa secara konsisten. Perusahaan asuransi kesehatan juga diberitahu secara tertulis bahwa nasihat pihak ketiga kepada dokter atas perintah perusahaan asuransi kesehatan mengenai alokasi dan dokumentasi diagnosis juga tidak dapat diterima.

Business Insider menghadapkan BAS dengan kolaborasi antara AOK dan KV Sachsen. Juru bicara otoritas tersebut menjelaskan: “Sebagai bagian dari penerapan penyesuaian struktur risiko, BAS memeriksa laporan data perusahaan asuransi kesehatan untuk mengetahui legalitasnya. Pengaruh langsung atau tidak langsung dari perusahaan asuransi kesehatan terhadap isi data kinerja tidak dapat diterima kecuali jika ditentukan atau diizinkan. Kami sedang melihat apakah ada pengaruh yang tidak semestinya pada diagnosis dalam kasus ini. Kami meminta pengertian Anda bahwa kami tidak dapat mengomentari hal ini pada tahap ini.”